domingo, 2 de junio de 2013

Ascariasis que no es detectada en análisis de sangre.


CASOS CLÍNICOS

ASCARIS LUMBRICOIDE EN GESTANTE DE TRECE SEMANAS

RESUMEN


Ascaris lumbricoides es el mayor nematodo
intestinal, parásito de la especie humana, y llega a
alcanzar 40 cm. Ascaris lumbricoides se encuentra
ampliamente distribuido por las regiones tropicales
y subtropicales, y se calcula que en el mundo
están infectadas hasta 1.000 millones de personas.


Casi todas las personas infectadas presentan
cantidades pequeñas de gusanos y están
asintomáticas. La enfermedad clínica surge por
hipersensibilidad pulmonar y complicaciones
intestinales.

La presencia de parasitosis debe considerarse en el
diagnóstico diferencial de cuadros de vómitos y
otros síntomas digestivos, especialmente en
gestantes procedentes de áreas endémicas. Así,
nosotros presentamos un caso clínico de una
gestante de 13 semanas, natural de Ecuador y
residente en España desde hacía 3 meses, que
presentó un cuadro de vómitos incoercibles que
resultó deberse a una infección por Ascaris
lumbricoides.
 Se instauró tratamiento para erradicar
esta infección.        


P. Garcíab
M. del Vallea
A. Navarrob
A. Amezcuaa
G. González de Merloa
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Complejo Hospitalario de
Albacete. Albacete. Servicio de Medicina Interna. Complejo
Hospitalario de Albacete. Albacete. España.
Correspondencia:
Dra. M. Cerrillo Martínez.
Batalla del Salado, 11. 02002 Albacete. España.
Fecha de recepción: 13/5/04
Aceptado para su publicación: 20/4/05
Ascaris lumbricoides como causa de vómitos
incoercibles en una gestante de 13 semanas

INTRODUCCIÓN
Ascaris lumbricoides es el mayor nematodo parásito
de la especie humana, y puede llegar a alcanzar
40 cm. Se encuentra distribuido en regiones tropicales
y subtropicales, y se calcula que en el mundo están
infectadas unas 1.000 millones de personas.
Presentamos un caso clínico de una gestante de
13 semanas que comenzó con un cuadro de vómitos
incoercibles y a la que se diagnosticó una infección
por Ascaris lumbricoides.
El aumento de la inmigración nos obliga a pensar
en la posibilidad de encontrarnos una parasitosis
en gestantes procedentes de áreas endémicas que
acuden por vómitos al inicio de la gestación como
diagnóstico diferencial de hiperemesis gravídica y de
otros cuadros digestivos que se producen durante el
embarazo.




CASO CLÍNICO
Gestante de 13 semanas, natural de Ecuador, residente
en España desde hace 3 meses, que acude
al servicio de urgencias por presentar un cuadro de
vómitos incoercibles de 1 semana de evolución, que
no ceden a pesar del tratamiento médico con antieméticos.
La paciente tiene un cuadro de debilidad y
mareo acompañante, y no refiere cambios en el hábito
intestinal.
No tiene antecedentes medico quirúrgicos de interés,
y sus antecedentes gineco obstétricos son: menarquia
a los 12 años y menstruaciones cada 28 días;
es primigesta.
En la exploración física, las constantes son normales,
presenta una ligera sequedad de mucosas y
no tiene focalidad neurológica.
En la exploración ginecológica muestra unos genitales
externos y una vagina normales, un cérvix
cerrado y formado, y un útero en anteversión aumentado
de tamaño correspondiente a amenorrea.
El abdomen es blando, depresible y no es doloroso
a la palpación. No se palpan masas ni megalias y no
presenta signos de irritación peritoneal. El signo de
Murphy es negativo.

En la analítica destaca, en el hemograma: hemoglobina
(Hb), 11,5 g/dl; hematocrito, 30,9%; plaquetas,
219.000/μl; leucocitos, 7.000/μl (eosinófilos normales).
 (Actualmente si su médico no observa eosinófilos altos, descartará la parasitosis. )
La coagulación es normal. Bioquímica: K+
3,3 mEq/l, con el resto de parámetros analizados
normales.
La ecografía obstétrica muestra una gestación
evolutiva de 13 semanas, con placenta y líquido amniótico
normal.
En el ingreso se inició tratamiento con sueroterapia
y metroclopropamida por vía intravenosa, sospechando
una hiperemesis gravídica. A las 8 h del
ingreso recibimos un aviso por expulsión con el vómito
de un nematodo, de aproximadamente 15 cm
(fig. 1).
Se consulta con el servicio de medicina interna y,
ante la sospecha de ascaridiasis, se decide pautar
tratamiento con pamoato de pirantel en dosis única
(11 mg/kg).

Se decide pedir una serie de pruebas complementarias
que muestran los siguientes resultados:
— Ecografía abdominal: normal.
— Examen parasitológico en heces: se observan
cristales de Charcot-Leyden (eosinofilia). No se observan
huevos de Ascaris.

— Examen parasitológico del nematodo: Ascaris
lumbricoides, adulto, macho.
Tras instaurar el tratamiento, la paciente mejora y
tras varios días asintomática, y con el diagnóstico de
una parasitosis por Ascaris lumbricoides, se procede
al alta, con control ambulatorio por su tocólogo. El
embarazo cursa con normalidad, salvo por 2 ingresos
por pielonefritis aguda; en ambos se realiza una
ecografía renal que muestra una dilatación pielocalicial
en el riñón derecho, con urocultivo positivo para
Klebsiella pneumoniae que negativizan con un
tratamiento antibiótico. En la semana 35 es diagnosticada
de epilepsia tras presentar varias crisis parciales
simples.
En la semana 37 ingresa en nuestro servicio en
fase activa de parto; la gestación se finaliza mediante
un parto eutócico y monitorizado con anestesia
epidural, teniendo un recién nacido sano de 2.660 g.
La placenta microscópicamente es de aspecto normal,
y el recién nacido se encuentra sano.
DISCUSIÓN
La parasitosis intestinal supone un problema importante
de salud pública en países en vías de desarrollo,
particularmente en regiones tropicales1. Las
mujeres embarazadas no escapan al problema de la
parasitosis intestinal. En áreas endémicas, la prevalencia
de parasitosis intestinal en gestantes oscila entre
el 38 y el 90%2.
La parasitosis durante el embarazo puede suponer
un grave peligro para la salud de la madre y la
gestación. La embarazada no posee susceptibilidad
aumentada frente a las infecciones parasitarias y
puede presentar las mismas manifestaciones clínicas
(diarrea, disentería, flatulencia, prurito anal, anemia,
vómitos...) y complicaciones (obstrucción hepatobiliar,
intestinal3 y pancreática; también una deficiente
absorción de grasas, proteínas, vitamina A, y lactosa),
que en otros períodos de la vida4. Estos episodios
durante el embarazo pueden disminuir el aporte
de nutrientes en la madre y, como consecuencia
de ello, en el feto. Se realizaron 2 estudios en Guatemala
donde encontraron asociación entre estas infecciones
parasitarias y fetos CIR5, y en otros se ha
relacionado con prematuridad y transmisión placentaria
de Ascaris lumbricoides

.

Ascaris lumbricoides, en su forma adulta, mide
20-40 cm de largo, 5 mm de grosor, es cilíndrico, de
color blanco o rosado, musculoso y móvil (fig. 1).
Vive fundamentalmente en el yeyuno, sin adherirse
a la pared. El origen de este tipo de infestación es
la ingesta de vegetales crudos abonados con deyecciones
humanas contaminadas. Cuando los huevos
embrionados llegan al estómago el jugo gástrico hace
que pierdan su cubierta y las larvas quedan en libertad.
A continuación, atraviesan la pared intestinal,
entran en la vena porta y a través de ésta llegan al
pulmón. Desde éste, por la tráquea, vuelven a alcanzar
el tubo digestivo. Unos 2 meses después de
la contaminación aparecen los primeros huevos en
las heces. Casi todas las personas infectadas están
asintomáticas, pero pueden surgir complicaciones,
tanto pulmonares (neumonitis por hipersensibilidad),
como intestinales (dolor abdominal, vómitos,
obstrucción intestinal y enfermedad biliar)6.
La ascaridiasis ha de tratarse siempre para prevenir
complicaciones potencialmente graves, como las
antes mencionadas. Dálauro7 y McLeod et al8 proponen
que el tratamiento de la parasitosis intestinal
durante el embarazo debe considerarse sólo cuando
el parásito cause síntomas clínicos, o pueda causar
problemas de salud pública, y sugieren que las pacientes
han de ser tratadas después del parto en caso
de estar asintomáticas. Los benzimidazoles (mebendazol,
albendazol) y el pamoato de pirantel son
los agentes más usados en el tratamiento de la ascaridiasis.
Los 2 primeros poseen una biodisponibilidad
reducida debido a la absorción eficiente y al fenómeno
del primer paso en el hígado; la dosis a la
que suelen ser eficaces es de 100 mg/12 h durante
3 días; pero son embriotóxicos y teratogénicos en
estudios en animales, por lo que están contraindicados
en el embarazo. El pamoato de pirantel es un
análogo m-oxiferol de pirantel, eficaz como tratamiento
en una sola dosis de 11 mg/kg de peso. Se
absorbe en poca cantidad en las vías gastrointestinales,
de manera que tiene una acción selectiva en
los nematodos que habitan en estas vías.


El aumento de la inmigración en España obliga a
pensar en la posibilidad de encontrarnos una parasitosis
en gestantes procedentes de áreas endémicas
que acuden por vómitos al inicio de la gestación como
diagnóstico diferencial de hiperemesis gravídica
y de otros trastornos gastrointestinales que se pueden
producir durante el embarazo.
Sería recomendable realizar la búsqueda de parásitos
en heces en los controles de las gestantes procedentes
de áreas endémicas, dado que el tratamiento
de estas parasitosis podría prevenir
potenciales complicaciones durante la gestación.


NOTA: La infección parasitaria es global. Todos viajamos a todos los países, en todos los países viven personas de otros países...todos los días estamos en contacto con objetos que han sido elaborados en otros países.. Ponga especial cuidado en que no le descarten una posible parasitosis sólo por que:


  1. No haya viajado a países exóticos  ( Hoy en día todos estamos mezclados)
  2. No salgan parásitos en sus análisis clínicos 
  3. No salgan parásitos en el análisis de sus heces.

Desparasítese como mínimo, 2 veces al año. Si desparasita a sus mascotas. ...por que no se desparasita usted ?



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BIBLIOGRAFÍA
1. StGeorgiev. Pharmacotherapy of ascaridiasis. Expert Opin
Pharmacoter. 2001;2:223-3.
2. Rodríguez-García R. Prevalence and risk factors associated
with intestinal parasitotes in pregnant women and their relation
to the infant’s birth weight. Ginecol Obstet Mex.
2002;70:338-43.
3. Méndez Roman A. Intestinal obstruction caused by ascaris in
pregnancy. Report of a case. Gynecol Obstet Mex. Feb 1999;
67:50-2.
4. Constantine G. Helminto infestations in Asian women attending
an antenatal clinic in England. British Journal of Obstet
and Gynecol. 1998;95:493-6.
5. Villar J. The effect on fetal growth of protozooan and helminthic
infection during the pregnancy. Obstet Gynecol. 1989;
74:915-20.
6. Farreras P, Rozman C, editores. Medicina interna. 13.ª ed. Madrid:
McGraw-Hill; 1995. p. 2474-5.
7. Dálauro F. Intestinal parasites and pregnancy. Obstet Gynaecol.
1985;66:639-43.
8. MacLeod C, Lee R. Parasitic complications. En: Burrow GN,
Ferris T, editors. Medical complications during pregnancy. Philadelphia:
WB Saunders; 1988. p. 425-47.
9. Goodman & Guilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica.
McGraw Hill. Vol. II. 9.a ed. p. 1073-901.

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